מה זו פגיעה בגיד פרונאלי?
- פגיעה בגידים הפרונאליים היא סיבה שכיחה לכאב מתמשך לאחר נקע קרסול
- נקע שלא מחלים תוך 6–8 שבועות — יש לשלול קרע גידי ב-US או MRI
- קרע חלקי: ניתן לתת טיפול שמרני; קרע מלא דורש תיקון ניתוחי
- 85% מהמטופלים מחלימים ללא ניתוח עם טיפול שמרני נכון
נזק לגידים החיצוניים של הקרסול (Peroneus Longus ו-Brevis). הוא סיבה שכיחה לכאב מתמשך לאחר נקע קרסול. נקע שלא מחלים תוך 6–8 שבועות — יש לחשוד בפגיעה בגידים.
הגידים הפרונאליים הם שני גידים העוברים בצד החיצוני של הקרסול — מאחורי הפטישון החיצוני (Lateral Malleolus). תפקידם המרכזי: ייצוב אקטיבי של הקרסול ומניעת נקעים על ידי תנועת Eversion (סיבוב כף הרגל החוצה).
פגיעות בגידים אלה נפוצות בעיקר בספורטאים, רצים, ואנשים עם נקעי קרסול חוזרים. עד 40% מנקעי הקרסול כרוכים בכאב מתמשך, ופגיעה בגידים הפרונאליים היא סיבה שכיחה לכך — לעיתים קרובות הפגיעה מפוספסת באבחון הראשוני.
מהי אנטומיית הגידים הפרונאליים?
שני הגידים
- Peroneus Brevis (פרונאוס ברוויס) — הגיד הקצר. מתחבר לבסיס עצם המסרק החמישי. נמצא ישירות על עצם הפיבולה, קרוב יותר לעצם
- Peroneus Longus (פרונאוס לונגוס) — הגיד הארוך. עובר מתחת לכף הרגל ומתחבר לבסיס המסרק הראשון ולעצם הקוניפורם המדיאלית
המסלול האנטומי
שני הגידים יורדים יחדיו מאחורי הפטישון החיצוני, (Peroneal sulcus / retromalleolar groove) ומיוצבים על ידי רצועת ה-Superior Peroneal Retinaculum (SPR). מתחת לקרסול הם מתפצלים לכיוון נקודות החיבור שלהם.
תפקיד
תנועת Eversion של הקרסול (סיבוב החוצה), סיוע ב-Plantar Flexion, וייצוב הקרסול מפני נקעים — השרירים הפרונאליים הם מנגנון ההגנה האקטיבי העיקרי מפני אינברסיה של הקרסול.
אילו סוגי פגיעה גידית קיימים?
פגיעות בגידים הפרונאליים נחלקות לשלוש קטגוריות עיקריות:
גורמי סיכון לפגיעה
- נקעי קרסול חוזרים — גורם הסיכון החשוב ביותר
- קשת מוגבהת (Cavovarus) — מגבירה עומס על הגידים הפרונאליים
- ספורט עם שינויי כיוון — כדורגל, כדורסל, טניס, ריצת שטח
- אי-יציבות כרונית של הקרסול
- נעליים לא מתאימות או משטחי ריצה קשים
- Os peroneum — עצם אקססורית חריגה
מהם התסמינים של פגיעת גיד פרונאלי?
כאב בצד החיצוני של הקרסול — מאחורי הפטישון החיצוני, בולט בהליכה ובספורט
נפיחות מקומית — סביב המסלול של הגידים
חולשה ב-Eversion — קושי לסובב את כף הרגל החוצה נגד התנגדות
אי-יציבות בקרסול — חרדה או נקעים חוזרים
תחושת "פקיעה" (Snapping) — בפריקה של הגידים, לעיתים קולית
החמרה לאחר פעילות — שעה או יום אחרי ריצה או ספורט
⚠️ "נקע שלא מחלים": אם לאחר נקע קרסול הכאב נמשך מעל 6 שבועות, או שיש תחושת אי-יציבות חוזרת, יש לחשוד בפגיעה בגידים הפרונאליים. אבחון מוקדם מונע פגיעה נרחבת יותר.
איך מאבחנים פגיעת גיד פרונאלי?
בדיקה קלינית
- מישוש — רגישות לאורך מסלול הגידים מאחורי הפיבולה
- בדיקת Eversion נגד התנגדות — מעוררת כאב ומצביעה על פגיעה
- Peroneal Tunnel Compression Test — לחץ על התעלה מזהה גידים מעובים
- בדיקת פריקה אקטיבית — המטופל מבצע Dorsiflexion + Eversion, ניתן להרגיש את הגידים "קופצים"
בדיקות הדמיה
צילום רנטגן
לשלילת שבר (במיוחד שבר בעצם המסרק החמישי או Os peroneum). תצלומי Stress לבחינת יציבות הקרסול.
MRI — בדיקת הבחירה
הדמיה ברזולוציה גבוהה המראה קרעים, עיבוי גיד, דלקת המעטפת הגידית (Tenosynovitis), ומצב הרצועות המייצבות. חיוני לתכנון ניתוחי.
אולטרה-סאונד דינמי
בדיקה דינמית שמראה פריקה של הגידים בזמן תנועה פעילה — דבר שלא ניתן ב-MRI סטטי. יעיל מאוד לחשד בפריקה.
אבחנה מבדלת
יש לשלול: חוסר יציבות רצועות הקרסול, שבר לא מאוחה בעצם המסרק החמישי, פגם אוסטאוכונדרלי של הטאלוס (OLT), ותסמונת התעלה הטרסלית.
מהו הטיפול השמרני בפגיעת גיד פרונאלי?
| נושא | טיפול שמרני | ניתוח תיקון |
|---|---|---|
| מתי | קרע חלקי | כישלון טיפול שמרני, קרע מלא |
| משך | 3–6 חודשים | יום ניתוח + 3-6 חודשי שיקום |
| יתרון | ללא סיכון ניתוחי | פתרון מבני, תוצאה עמידה |
הטיפול הראשוני ברוב המקרים הוא שמרני. שיעור ההצלחה: כ-85% במקרי דלקת ללא קרע.
RICE + NSAIDs
מנוחה, קרח, חבישה אלסטית והגבהה בשבועיים הראשונים. תרופות נוגדות-דלקת להפחתת כאב ונפיחות מקומית.
אימוביליזציה זמנית
מגף הליכה או תומך קרסול קשיח למשך 2–6 שבועות במקרים של דלקת חריפה או קרע חלקי.
פיזיותרפיה ממוקדת
חיזוק אקסצנטרי של שרירי הפרונאוס, תרגילי איזון על משטחים בלתי-יציבים, ושיפור קואורדינציה עצבית-שרירית. חיוני למניעת נקעים עתידיים.
מדרסים אורתופדיים
לעיוותי כף רגל כמו קשת מוגבהת — מדרסים עם הגבהה לאטרלית מפחיתים עומס על הגידים. חובה במקרים של אי-יציבות מבנית.
הזרקות
PRP: מקדם ריפוי רקמה במקרים של טנדינופתיה כרונית. הספרות עדיין מתפתחת בתחום זה והטיפול אינו חלק מהנחיות הטיפול. קורטיזון: בזהירות רבה — עלול להחליש את הגיד ולהגביר סיכון לקרע. נדיר ולא מומלץ לרוב.
שינוי פעילות
הפחתת ריצה, מעבר זמני לרכיבה על אופניים או שחייה. נעליים עם תמיכה אחורית טובה לעקב. חזרה הדרגתית לספורט תחת ליווי מקצועי.
מתי נדרש ניתוח בפגיעת גיד פרונאלי?
הניתוח נדרש כאשר: הטיפול השמרני נכשל לאחר 3–6 חודשים, יש קרע משמעותי (מעל 50% מעובי הגיד), או יש פריקה חוזרת של הגידים.
אפשרויות ניתוחיות
הגישה הניתוחית תלויה בסוג הפגיעה:
- Debridement + Tubularization — ניקוי הרקמה הפגועה ותפירת קרעים אורכיים
- תיקון קצה-לקצה (End-to-end repair) — בקרעים מלאים טריים
- העברת גיד (Tendon Transfer) — בקרעים ישנים ולא ניתנים לתיקון, משתמשים ב-FDL או FHL
- שחזור ה-SPR + Groove Deepening — בפריקה חוזרת, תיקון הרצועה + העמקת תעלת העצם
- Peroneal Groove Deepening — למקרים של פריקה עם חריץ רדוד
בנוסף, במקרים רבים יש לטפל במקביל בגורמים תורמים — תיקון רצועות הקרסול אם יש חוסר יציבות כרונית, או אוסטאוטומיה במקרה של עיוות מבני של כף הרגל והקרסול.
תהליך השיקום לאחר ניתוח
גבס או מגף ללא נשיאת משקל. רגל מורמת, קרח. הסרת תפרים ב-10–14 יום.
מגף הליכה, נשיאת משקל הדרגתית. תרגילי תנועה פסיביים ואקטיביים עדינים.
מעבר לנעל רגילה, חיזוק שרירי הפרונאוס, תרגילי איזון וקואורדינציה.
חזרה לפעילות יומיומית מלאה, ריצה קלה על מסלול ישר.
חזרה מלאה לספורט, כולל שינויי כיוון ופעילות תחרותית.
- קרע חלקי שלא מטופל הופך לקרע מלא
- תת-פריקה חוזרת של הגיד — קער מתקדם של הגיד, צורך בשחזור מורכב יותר
- חוסר יציבות מתקדם של הקרסול — דורש תיקון מורכב עם שתל גיד
שאלות נפוצות
יש לפנות למומחה כאשר: כאב נמשך מעל 6–8 שבועות למרות מנוחה וטיפול ביתי, פגיעה בתפקוד היומיומי (הליכה, עמידה), כאב לילי או כאב מנוחה, נפיחות שלא חולפת, או ממצא חריג בהדמיה (רנטגן/MRI).
כן — בכ-85% ממקרי הדלקת (tendinopathy) ללא קרע משמעותי. הטיפול כולל אימוביליזציה זמנית, פיזיותרפיה ממוקדת, מדרסים, ולעיתים PRP. בקרעים משמעותיים (מעל 50% עובי) או בפריקה חוזרת — לרוב יידרש ניתוח.
נקע רגיל של הקרסול גורם לכאב מעל הפטישון החיצוני ובקדמת הקרסול. פגיעה בגיד פרונאלי גורמת לכאב מאחורי הפטישון החיצוני, לאורך מהלך הגידים. בנוסף, חולשה ב-Eversion נגד התנגדות היא סימן מובהק. אם אחרי 6 שבועות של "נקע" הכאב עדיין שם — צריך לחשוד בפגיעה בגידים.
Os Peroneum היא עצם עזר (accessory bone) שמופיעה בכ-15% מהאוכלוסייה, בתוך גיד ה-Peroneus Longus. ברוב המקרים היא אסימפטומטית, אך כאשר היא נשברת או עוברת שינויים ניווניים, היא עשויה לגרום לכאב ולאבחנה הנקראת "POPS" (Painful Os Peroneum Syndrome). ניתן להסיר אותה בניתוח במקרים סימפטומטיים.
יש להיזהר מזריקות קורטיזון לגידים בדרך כלל. קורטיזון מחליש את רקמת הגיד ומגביר סיכון לקרע, במיוחד בגידים נושאי עומס. ניתן לשקול זריקת PRP (פלזמה עשירה בטסיות), שמקדמת באופן תאורטי ריפוי רקמה טבעי, אך הספרות המדעית לגביה טעונת שיפור.
במקרי דלקת שטופלו שמרנית: 6–8 שבועות, לאחר שהכאב נעלם והשריר מתחזק. אחרי ניתוח לתיקון קרע או לפריקה: כ-4–6 חודשים, עם חזרה הדרגתית — קודם הליכה, אחר כך ריצה קלה בקו ישר, ולבסוף שינויי כיוון. חזרה מוקדמת מדי היא הגורם השכיח ביותר לפציעה חוזרת.
בהחלט. נקעים חוזרים מעידים על חוסר יציבות כרונית בקרסול, ועומס על הגידים הפרונאליים שיכול לפגוע בהם עם הזמן. מצד שני — פגיעה בגידים הפרונאליים גורמת גם לאי-יציבות (כי הם המייצבים האקטיביים). זה מעגל של גורם-ותוצאה. באבחון יש לעיתים צורך לטפל בשניהם במקביל — תיקון רצועות + תיקון גידים.