מהי תסמונת התעלה הטרסלית?
תסמונת התעלה הטרסלית (Tarsal Tunnel Syndrome, TTS) היא תסמונת לכידת עצב המתפתחת כאשר העצב הטיביאלי האחורי נלחץ בתעלה הטרסלית — מעבר אנטומי צר בצד המדיאלי (הפנימי) של הקרסול, מתחת לפטישון הפנימי.
זהו המקביל בכף הרגל לתסמונת התעלה הקרפלית בשורש כף היד — לחץ על עצב במקום צר עם גג רצועתי קשיח. התוצאה: כאב, נימול, שריפה ותחושת זרמים בכף הרגל, לעיתים עם חולשה של שרירים קטנים.
אנטומיה של התעלה הטרסלית
התעלה הטרסלית היא מבנה פיברו-אוסטיאלי (מעצם ורקמת חיבור) הממוקם מתחת ומאחור לפטישון הפנימי (Medial Malleolus) — הבליטה הפנימית של הקרסול.
מה מרכיב את התעלה?
- רצפה: הצדדים המדיאליים של הטיביה (השוקה), הטאלוס (הערקום) והקלקנאוס (עצם העקב)
- גג: רצועת ה-Flexor Retinaculum (Laciniate ligament) — רצועה סיבית חזקה מהפטישון הפנימי ועד עצם העקב
מה עובר בתעלה?
מלבד העצב הטיביאלי האחורי, דרך התעלה עוברים גם:
- גיד Tibialis Posterior
- גיד Flexor Digitorum Longus (FDL)
- גיד Flexor Hallucis Longus (FHL)
- עורק וווריד טיביאלי אחורי
העצב הטיביאלי מספק תחושה לכל תחתית כף הרגל ומפעיל את השרירים הקטנים שלה.
תסמינים
התסמינים מתפתחים בהדרגה ולעיתים מופיעים בלילה או לאחר פעילות ממושכת. ההקלה בדרך כלל מגיעה במנוחה.
כאב שורף — בצד הפנימי של הקרסול ובתחתית כף הרגל
נימול (Numbness) — תחושת "רדמות" באצבעות או בכרית כף הרגל
תחושת זרמים — כמו "מחטים" או "חשמל" בכף הרגל
החמרה בלילה — תסמינים מחריפים בלילה ומעירים משנה
החמרה בעמידה ובהליכה — לאחר פעילות ממושכת
חולשה (במקרים מתקדמים) — של שרירים קטנים בכף הרגל
⚠️ מתי לפנות לרופא: תסמיני נימול/כאב שורף מתמשכים בכף הרגל (מעל 4 שבועות), החמרה בלילה, או ירידה בתחושה — יש להעריך לכידת עצב אצל אורתופד מומחה. עיכוב באבחון עלול לגרום נזק עצבי כרוני בלתי הפיך.
גורמים
בכ-20–40% מהמקרים הסיבה אינה מזוהה (אידיופתית). כאשר ניתן לזהות סיבה, היא נחלקת לשתי קבוצות:
גורמים תוך-תעלתיים (Intrinsic)
- ציסטה גנגליונית — גוש נוזלי שלוחץ על העצב (שכיח)
- שומן שמן (Lipoma) או גידול שפיר אחר
- ורידים מורחבים (Varicosities) בתוך התעלה
- עיבוי הגידים — טנוסינוביטיס של Tibialis Posterior או FHL
- גידים משלים (Accessory muscles)
גורמים חוץ-תעלתיים (Extrinsic)
- כף רגל שטוחה (Pes planus) — מתיחת העצב במצב של Pronation
- סוכרת — שינויים מטבוליים מגבירים רגישות עצב ללחץ
- טראומה — נקע קשה, שבר קרסול (במיוחד מדיאלי)
- מחלות מערכתיות — היפותירואידיזם, דלקת מפרקים שגרונית, אמילואידוזיס
- נעליים הדוקות ועומס יתר — אצל רצים ועובדי עמידה ממושכת
- הריון — נפיחות וגודש וורידי (זמני, לרוב חולף)
אבחון
בדיקה קלינית
האבחון מתחיל באנמנזה מפורטת על מאפייני הכאב, מיקומו, והחמרה בלילה או בפעילות. הבדיקה הפיזית כוללת:
- מבחן Tinel — הקשה על התעלה הטרסלית מעוררת זרמים בכף הרגל (אבחוני)
- Dorsiflexion-Eversion Test — החזקת הקרסול בדורסיפלקציה + Eversion למשך 10 שניות משחזרת תסמינים
- בדיקת תחושה באזור העצבים הפלנטריים (המדיאלי, הלטרלי, העקב)
- הערכת Pes planus ומבנה כף הרגל
בדיקות עזר
EMG / NCS — בדיקת הולכה עצבית
הבדיקה האבחונית הקלאסית. מדגימה האטת הולכה עצבית בעצב הטיביאלי. חשוב להדגיש — בדיקה תקינה אינה שוללת את האבחנה (רגישות 50–90%).
MRI של הקרסול
חיוני לזיהוי גורמים תוך-תעלתיים — ציסטה, גוש, או עיבוי גידים. מומלץ במיוחד במקרים עמידים לטיפול שמרני או כאשר ניתוח נשקל.
אולטרה-סאונד
חלופה דינמית ל-MRI. ניתן לזהות ציסטות, עיבוי גידים, ולבחון את העצב בתנועה. פחות זמין מ-MRI לאבחון מדויק.
צילום רנטגן
חובה לשלילת עיוות גרמי, שבר ישן או אוסטאופיט (דורבן עצם) שמצמצם את התעלה.
אבחנה מבדלת
יש לשלול: פלנטר פצאיטיס (כאב עקב ללא נימול), נוירופתיה סוכרתית היקפית (סימטרית, דו-צדדית), מורטון נוירומה (באזור המסרקים), רדיקולופתיה של L5-S1, ו-Tarsal Coalition.
טיפול שמרני
| נושא | טיפול שמרני | שחרור ניתוחי |
|---|---|---|
| מתי | שלבים מוקדמים, ללא תזוזה | כישלון שמרני, תזוזה משמעותית |
| משך | 3–6 חודשים | יום ניתוח + 6–12 שבועות שיקום |
| יתרון | ללא סיכון ניתוחי | פתרון מבני, תוצאה עמידה |
הטיפול הראשוני הוא שמרני, ומוצלח בכ-60–70% מהמקרים ללא גורם תוך-תעלתי (גוש). המטרה: הפחתת לחץ על העצב ואפשור ריפוי.
מדרסים אורתופדיים
במיוחד עבור כף רגל שטוחה — מדרס עם תמיכה בקשת המדיאלית מפחית מתיחה על העצב. הרמת עקב עדינה מקצרת את מסלול העצב.
סד לילה
שומר על הקרסול במצב נייטרלי בשעות השינה, מונע מתיחה של העצב ומוריד תסמינים ליליים. יעיל במיוחד כשיש החמרה בלילה.
הזרקת קורטיקוסטרואידים
מתבצעת בהנחיית אולטרה-סאונד להפחתת דלקת סביב העצב. אמצעי מקובל — אך עם זהירות: הזרקות חוזרות עלולות לפגוע בגידים העוברים בתעלה.
תרופות נוגדות-כאב עצבי
Gabapentin (Neurontin), Pregabalin (Lyrica), או אמיטריפטילין — מפחיתים כאב נוירופתי. NSAIDs לדלקת מקומית.
פיזיותרפיה
Nerve gliding exercises — תרגילי החלקת עצב, מתיחות, חיזוק שרירי כף הרגל האחורית, וטיפולי אולטרה-סאונד או גלי הלם מקומיים.
שינוי פעילות ונעליים
הפחתת עמידה ממושכת, הימנעות מנעליים הדוקות, ירידה במשקל. במקרים של סוכרת — איזון סוכר קריטי לשיפור התסמינים.
טיפול ניתוחי — שחרור התעלה
כאשר הטיפול השמרני נכשל לאחר 3–6 חודשים, או כאשר מזוהה גורם תוך-תעלתי (ציסטה, גוש), יש לשקול ניתוח שחרור התעלה הטרסלית.
שחרור כירורגי של התעלה
הניתוח מתבצע בהרדמה אזורית או כללית. דרך חתך מאחור לפטישון הפנימי, המנתח חותך את ה-Flexor Retinaculum — גג התעלה — ומשחרר את הלחץ על העצב. אם מזוהה גוש או ציסטה — מוסרים גם הם.
- משך הניתוח: 45–60 דקות
- ניתוח יום, שחרור הביתה באותו יום
- שיעור הצלחה: 75–85% שיפור משמעותי בתסמינים
- התאוששות מלאה תוך 2–3 חודשים
- שחרור אנדוסקופי זמין במקרים נבחרים
תהליך השיקום
תחבושת ניתוחית, קרח, הגבהת הגפה. נשיאת משקל חלקית עם קב עזר. הסרת תפרים אחרי 10–14 יום.
נשיאת משקל מלאה בנעל רגילה רחבה. התחלת פיזיותרפיה — תרגילי תנועה, Nerve gliding.
חזרה לפעילות יומיומית מלאה, חזרה הדרגתית לספורט. התסמינים מתחילים לסגת (לעיתים לאט).
שיפור מרבי. לעצבים דרוש זמן להתאושש — במיוחד אם הלחץ היה ממושך.
שאלות נפוצות
שניהם גורמים לכאב בכף הרגל, אך הסיבה שונה. פלנטר פצאיטיס הוא דלקת רצועת כף הרגל — כאב חד בעקב, בעיקר בצעדים הראשונים בבוקר, ללא נימול. תסמונת התעלה הטרסלית היא לכידת עצב — כאב שורף, נימול, ותחושת זרמים. לעיתים שני המצבים מתקיימים יחד וצריך אבחון מדויק.
לא. רגישות בדיקת EMG בתסמונת TTS היא רק 50–90%. לכן, תוצאה תקינה אינה שוללת את האבחנה — במיוחד אם התסמינים הקליניים מובהקים. האבחנה היא בעיקר קלינית (תסמינים + בדיקת Tinel + הדמיה), והבדיקות העזר משלימות.
הניתוח מומלץ כאשר: (1) הטיפול השמרני נכשל לאחר 3–6 חודשים, (2) יש גורם תוך-תעלתי ברור (ציסטה, גוש) שניתן להסיר, (3) יש החמרה בתסמינים או ירידה בתחושה. התוצאות הטובות ביותר הן כאשר מזוהה גורם ספציפי — במקרים אידיופתיים הסיכוי להצלחה נמוך יותר.
כן — בהחלט. חולי סוכרת סוג 2 חשופים יותר ל-TTS עקב שינויים מטבוליים המגבירים רגישות עצבית ללחץ. יש להבדיל בין TTS לנוירופתיה סוכרתית היקפית כללית (שהיא סימטרית ודו-צדדית). איזון סוכר טוב הוא חלק חיוני מהטיפול.
הזרקות קורטיזון לתעלה הטרסלית יעילות אך יש לבצען בזהירות — בהנחיית אולטרה-סאונד, ולא יותר מ-2–3 פעמים. הסיכון העיקרי: פגיעה בגידים העוברים בתעלה (במיוחד Tibialis Posterior), שעלולה לגרום לקרע. הזרקות חוזרות ללא הצלחה — סימן לשקול ניתוח.
החלמת עצב היא תהליך איטי — עד 6–12 חודשים לאחר הניתוח. ככל שהלחץ היה ממושך יותר, ההתאוששות איטית יותר. במקרים חמורים של נזק עצבי כרוני, חלק מהתסמינים (במיוחד ירידה תחושתית) עלולים להישאר. זו הסיבה לחשיבות אבחון מוקדם.